Приказ от 18.11.2008 № 1252 "Об организации работы областной комиссии по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета"

Приложение 7 к приказу МЗСО

«___»____________ №________

Направление 

на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных

технологий за счет средств областного бюджета

Наименование учреждения, адрес: ___________________________________ 

Дата "___" ____________ 200__ г. 

1.Фамилия, имя, отчество__________________________________________ 

2.Дата рождения _________________________________________________ 

3.Серия _________________ N паспорта ______________________________ 

4.Фамилия, имя, отчество мужа _____________________________________ 

5.Адрес __________________________________________________________ 

6.Телефон ________________________________________________________ 

7.Место работы, должность __________________________________________ 

8. Состоит на учете по поводу бесплодия с _____________ 200_ г. 

9. Данные анамнеза: ______________________________________________ 

________________________________________________________________ 

10. Диагноз: _____________________________________________________ 

11. Данные обследования: 

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- группа крови и резус-фактор;

- клинический анализ крови, включая время свертываемости;

- биохимический анализ крови (билирубин, сахар, АСТ, АЛТ, общий белок);

- общий анализ мочи;

- анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;

- исследование на флору из уретры, степень чистоты влагалища;

- цитологическое исследование мазков шейки матки;

- флюорография органов грудной клетки;

- заключение  терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания 

беременности _______________________________________________________________ 

(учитывая данные врачей-специалистов) 

- заключение из наркологического диспансера по месту жительства об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия и вынашиванию беременности ________________________________________________________________ 

- заключение из психоневрологического диспансера по  месту  жительства об  отсутствии  противопоказаний  к  лечению  бесплодия  и вынашиванию беременности _____________________________________________________ 

Для мужчины: 

- общий анализ мочи и крови;

- группа крови и резус-фактор;

- анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;

- флюорография органов грудной клетки;

- исследование на флору отделяемого из уретры.

Лечащий врач ___________________________________________________  

Заведующий женской консультацией 

(районный специалист акушер-гинеколог) ____________________________ 

Главный врач ЛПУ________________________________________________ 

Место печати ЛПУ                                                    дата « __»  _______ 200__ г.  

Приложение 4 к приказу МЗСО

«___»____________ №________

Положение и порядок работы областной комиссии по направлению пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета

1. Настоящее Положение регламентирует деятельность комиссии по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (далее – Комиссия).

2. Комиссия создается в целях контроля и упорядочения направления пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета, а также для решения сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета.

3. В своей работе Комиссия руководствуется нормативно-правовыми документами Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Правительства Саратовской области, министерства здравоохранения Саратовской области.

4. Руководство Комиссией осуществляет председатель.

5. Состав Комиссии во главе с председателем утверждается приказом министерства здравоохранения Саратовской области. Другие специалисты могут привлекаться к работе Комиссии по мере необходимости.

6. Порядок работы Комиссии:

6.1. Заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц. Заседание комиссии ведет председатель (в его отсутствие – заместитель председателя);

6.2. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов Комиссии;

6.3. Секретарь комиссии ведет регистр пациенток по установленной форме, осуществляет вызовы и контролирует явку пациенток на прием, фиксирует в регистре попытки, результаты проведения ЭКО и отказы от применения вспомогательных репродуктивных технологий.

6.4. Секретарь комиссии на основании имеющейся первичной медицинской документации готовит заключение в произвольной форме, включающее результаты проведенного обследования подписанное секретарем Комиссии и главным внештатным акушером-гинекологом МЗСО. Комиссия рассматривает медицинскую документацию, заключения врачей; при необходимости проводит консилиум и принимает окончательное решение о возможности направления пациентов на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета;

6.5. Решение комиссии оформляется протоколом установленной формы (приложение 7).

7. Протокол заседания Комиссии выдается пациентке, копия протокола направляется в организационно-методический отдел ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции» и хранится в течение 5 лет. Решение Комиссии может быть обжаловано у министра здравоохранения области в месячный срок.

8. Отчет о работе Комиссии предоставляется секретарем Комиссии в управление по охране материнства и детства ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным.

Протокол 

заседания областной комиссии по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета 

«____» ____________________ 200__ г.

Комиссия рассмотрела представленные документы пациентки _______________ 

(Ф.И.О., год рождения пациентки) 

с диагнозом: __________________________________________________________ 

Комиссия отметила: ____________________________________________________ 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Решение комиссии: 

_____________________________________________________________________ 

(о направлении на ЭКО, дополнительное обследование, лечение) 

_____________________________________________________________________ 

(обоснованный отказ) 

Председатель ______________________________ 

Секретарь _________________________________ 

Члены комиссии ___________________________ 

Информированное согласие пациентки 

Я ________________________________________________________________, 

(ФИО пациентки) 

проинформирована о решении комиссии, согласна на проведение процедуры ЭКО, о последствиях и прогнозе проведения процедуры предупреждена. 

________________                                                            _______________________